整骨院のレセプト業務が「難しい」と感じたら｜よくあるミスと返戻を防ぐコツ

なぜレセプト業務は「難しい」と感じるのか

病院のレセプトとは違い、接骨院のレセプト（療養費支給申請書）には独特のルールがあります。施術部位ごとの算定方法、負傷原因の記載、3部位目以降の逓減率——。こうしたルールを正しく理解して記載しないと、返戻の原因になります。

勤務時代は院長やベテランスタッフが処理してくれていたから、裏側がどうなっているか知る機会がほとんどなかった。その状態でいきなり「全部自分でやってください」と言われるのですから、難しく感じるのは当然です。むしろ、「難しい」と正しく認識できている先生のほうが、対策を打てる分だけ有利だとも言えます。

返戻の多い「よくあるミス」5つ

ミス①：負傷原因の記載があいまい

「いつ」「どこで」「何をしていて」「どうなったか」——負傷原因は、この4つが具体的に書かれていなければ返戻されやすくなります。「日常動作中に痛めた」では不十分。「○月○日、自宅の階段を降りる際に右足首を捻り負傷」くらいの具体性が必要です。

ミス②：部位数と逓減のルールを見落としている

接骨院の保険請求では、施術部位が3部位以上の場合に逓減（ていげん）が適用されます。3部位目の後療料は所定点数の80%、4部位目以降は70%に——このルールを正しく適用しないと、過大請求とみなされて返戻や減額の対象になります。

「3部位請求」に関する疑問は、実は多くの先生が抱えています。迷ったときに正確なルールを確認できる環境があるかどうかが、返戻率に大きく影響します。

ミス③：施術録（カルテ）との不一致

レセプトの記載内容とカルテの記録が一致していないケース。保険者の審査では、レセプトの内容に疑義があった場合にカルテの提出を求められることがあります。そのとき、レセプトとカルテの内容にズレがあれば、当然ながら問題視されます。

対策はシンプルで、カルテを「レセプトの元データ」として正確に記録すること。毎日の施術録を丁寧に書くことが、結果的にレセプト業務を楽にします。

ミス④：算定ルールの変更に追いつけていない

療養費の算定ルールは、数年ごとに改定されます。直近の改定を見落としたまま旧ルールで請求を続けていると、減額や返戻が増えてしまう。忙しい日々の中でルール変更をキャッチアップし続けるのは、正直しんどい作業です。

ミス⑤：患者さんの署名欄の不備

療養費支給申請書には患者さんの署名が必要です。署名の漏れや代筆のルール違反は、返戻の原因になるだけでなく、不正請求を疑われるリスクにもつながります。

面倒でも、毎回きちんと患者さんご本人に署名をいただくことを徹底してください。これは法令遵守の基本であり、院を守るための最低限のルールです。

返戻を「防ぐ」仕組みを作る

返戻は「起きてから対処する」のでは遅い。起きるたびに再請求の手間がかかり、入金が遅れ、経営に影響が出ます。大事なのは、返戻が起きる前にレセプトの不備を潰す仕組みを持つことです。

自分でできるセルフチェック

プロの目による「事前審査」

セルフチェックには限界があります。自分で書いたものを自分で見直しても、ミスに気づきにくいのは誰でも同じ。だからこそ、第三者がレセプトを提出前にチェックする「事前審査」の体制が重要になります。

アイワ接骨師会では、柔道整復師免許を持ち、30年以上の経験を持つ審査部長がレセプトを提出前に点検しています。不備があればフィードバックし、修正してから提出する。この仕組みがあるだけで、返戻率は大幅に下がります。

「レセプトが難しい」と感じている先生にこそ、このサポートは意味があります。一人で完璧にやろうとしなくていい。頼れるプロが味方にいれば、施術に集中できる環境が手に入ります。

よくある質問（FAQ）

まとめ

レセプト業務が「難しい」と感じるのは、知識不足ではなく、仕組みの不足です。正しいルールを理解し、提出前のチェック体制を整え、困ったときに聞ける相手がいれば、レセプト業務は「大変だけど回せる」レベルに落ち着きます。

全部を一人で完璧にやる必要はありません。請求のプロに任せるべき部分は任せて、自分は施術と患者さんに集中する。その割り切りが、結果的に経営の安定にもつながります。