保険者からの返戻について

返戻とは

保険者の審査で、柔道整復施術療養費支給申請書(以下レセプト)の内容に不備が見つかった場合は、 院にレセプトが戻される事があります。これを返戻といいます。

返戻された場合は、注記・修正して再提出します。
返戻は院の経営に大きな負担を与えます。療養費の支払いが1ヶ月以上遅れ、返戻が多いと保険者からの信用もなくなります。

●返戻が多い原因と解決策

返戻原因 解決策
事務手続き上の間違いが多い!

・署名がない
・記号、番号がない
・点数、診療内容と病名の不一致
など

日頃からレセプトのチェックをする習慣を身につけることが大事です。各院で請求書に関しての取り組みを再度、見直してみましょう。

柔道整復師が「受領委任払い制度」を十分理解しておらず、いい加減な請求が多い

※受領委任払い制度
患者さんから委任を受け、施術を行った柔道整復師が、保険者に請求します。
詳しくは「償還払いと受領委任払い

受領委任払い制度に関する知識を蓄えることが大事です。

たとえば、委任状に署名するのは患者さん本人が原則ですが、幼児や手の負傷などの患者さんの場合は、柔道整復師が代筆することが出来ます。ただし、患者さんの認印(三文判)か、患者さん本人の拇印(ぼいん)が必要となります。

患者さんが、同一月に同一負傷名で、他医療機関に受診をしていたため。(併給についての返戻)

※併給(へいきゅう)
複数の給付が合わせて支給されること

病院で治療を受けると療養費は支給されません。医科との併給併用を認めないという保険法の決まりがあります。

施術を施すことはOKですが、併給となるため保険請求はできません。(医師にかかっている期間は観察期間とされ、医師の観察下にある)そのため、院に併給についての貼り紙をしたり、普段から患者様としっかりコミュニケーション(整形外科にかかっていないかなど)を取りましょう。

併給にならない例としては、同じ箇所でも違う病状であれば、これにあたりません。

また、医師から治療を依頼された場合などは、保険請求が認められています。

施術日の相違による返戻

施術実日数13日間に対して保険者が本人照会を行うと、2日間しか施術していなかったため。

事実をきちんと記述する。

このような例は患者さんの委任を利用した詐欺に当たり、色々な罰が下されます。厚生労働省の柔道整復師名簿にもその事実が記載されます。

同時3部位の傷病経過についての返戻

同じ日付で始まった各部位の傷病が、全て同じ日付できれいに治癒しているため。

例)10月 1日 3部位施術開始
⇒10月31日 3部位施術終了(実日数27日)

3つ症状があれば、治り方もそれぞれ違うはずで、治癒する前などは、ある程度症状はよくなっているのが自然です。例のように3部位が同時治癒すれば、意図的と考えられても仕方がありません。

(件数が多いと1件2件はありえなくはない)

カルテの経過欄を有効活用するなどして、施術の際にしっかり記録をして、レセプトに反映させることが大切です。

長期でかつ施術日数が多いための返戻

3ヶ月以上の施術にもかかわらず、長期理由の記載が無いため。
例)6月15日が初検で、9月27日治癒

受領委任契約にも「施術は必要の範囲及び限度で行う」とあるとおり、3ヶ月以上施術すること自体が悪いわけではありません。しかし、その場合は、長期理由を書くことはもちろん、治りそうな理由も残しておくことが大事です。

また、レセコンソフトの長期理由にはできるだけ頼らず、自分の言葉で書くほうがベターで、その方がしっかり経過を残せます。

以上は返戻例の一部です。
一人一人の施術者が、きちんとした知識を持つことが大切です。

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