療養費の不支給と審査請求について

皆さま、こんにちは。

アイワ接骨師会の永澤と申します。

随分と涼しくなり、ようやく秋めいた季節になってまいりました。

気温の変化で体調を崩しやすい時期ですので、弊会のスタッフ含め皆さまも

体調管理をしっかりと行っていきましょう。

さて、今回は【療養費の不支給と審査請求】についてお話させていただきます。

健康保険組合が柔道整復療養費の支給を認めない場合、不支給となり

被保険者の元に「不支給決定通知書」が届きます。

不支給理由としましては、「療養費の支給要件を満たしていないため」、

「保険医療機関との併療の為」、「受診照会による内容の相違」など様々なものがあります。

ですが、実際に患者様に施術を行っているのは先生方なので正当な理由で不支給となっているのかどうかご確認していただくのが大切です。

もし不支給が来てしまった場合、保険者に請求した金額を患者様に支払っていただかなければなりませんが患者様の中でも自費で支払う事に対し納得していただけないケースもございます。不支給について不服がある場合は、患者様が不服の申し立てをし審査請求をすることができます。

本来、審査請求権は患者様自身にあり先生方が能動的にできるものではないので

ご注意ください。

【審査請求完了までの流れ】

• 健康保険組合が管轄している社会保険審査官(地方厚生(支)局)に

文書もしくは口頭で不服の申し立ての旨を伝える。

↓

• 社会保険審査官から「審査請求書」が届く。

↓

• 必要事項を記載し、不支給決定通知書のコピーに審査請求書を添付して社会保険審査官へ提出をする。

(審査請求書の記載方法等の詳細につきましては、各地方厚生(支)局のHPをご覧ください。)

↓

• 厚生支局側で審査請求書の内容を確認し、不支給に適しているか審査を行う。

↓

• 審査が通り、審査請求書に記載した内容が認められれば支給。

※もし審査請求の結果不支給となった場合…

社会保険審査官の決定に不服がある場合は、厚生労働省に「再審査請求」を

かける事ができます。

流れとしては、上記に書かれている内容とほぼ変わりません。

簡潔ですが、このような流れになっております。

審査請求に費用はかかりませんが、審査請求の期間は不支給決定の通知を知った翌日から3か月以内と定められております。

この期間を過ぎた後に出した審査請求に関しては、却下すべきものとされていますので

出す際には請求期間に気を付けて頂きたいと思います。

では、審査請求で対象にならないものはどのようなものなのか？

各地方厚生(支)局のHPに掲載されている以下の内容をご確認ください。

《全体》

• 処分（決定）の行われていないもの
• 陳情、要請（要望）に関するもの
• 単に全国健康保険協会及び日本年金機構等の各保険者が行った処分（決定）

についての説明を求めるもの

• 不明な点についての回答を求めるもの及び調査を求めるもの
• 現行の法律や政令・省令等に対する不服
• 保険者の対応（説明誤り、説明不足を含む。）に対する不服
• 保険者の不作為によるもの

《健康保険関係》

• 被扶養者の認定に関するもの
• 第三者行為による事故の求償に関するもの
• 保険給付費（医療費）の返還に関するもの
• 「医療費通知」「傷病手当金の期間満了事前通知」等の文書 に関するもの

（出典：関東信越厚生局　「審査請求に当たっての留意事項」一部抜粋）

一部になりますが、上記の内容になります。

今回の内容で、不支給の通知が届き不服の申し立てを患者様が希望するのであれば

審査の際に当時の施術内容や経過などを聞かれる場合もございますので

すぐ対応できるよう、施術録等の内容を整備して頂ければと思います！