千葉県重度心身障害者（児）医療助成について
重度心身障害者（児）医療給付改善事業の概要
千葉県では、重度心身障害者（児）の健康・福祉の増進と医療費負担の軽減を図るため、健康保険法、国民健康保険法等に基づく保険による医療給付の自己負担額を助成してきました。
実施主体は市町村で、市町村ごとに条例等で助成方法等を定め、これに対し県は補助金を交付しており、8月1日から制度の内容が変更になります。
柔道整復師の施術に係る療養費に係る事業の概要は以下の通りです。
１．制度の概要
◆対象者
千葉県内に居住する重度心身障害者（児）
・身体障害者手帳１級、２級
・療育手帳A、Aの１、Aの２
ただし、65歳以上で新たに助成対象の障害者手帳が交付された者は対象外となります。
※対象者の基準は市町村によって異なります。
◆給付対象額
通院 保険診療の一部負担金（平成２７年８月１日以降の施術）
◆自己負担額
通院１回につき０円、２００円、３００円のいずれか
※自己負担額は市町村によって異なりますので、必ず受給券をご確認ください。
◆給付方法（平成27年8月から）
現物給付方式により実施します。
※施術機関の窓口で受給券を提示することにより、受給券に記載された自己負担のみで施術を受けることができます。
※受給券の提示がない場合や県外で受療した場合は、償還払いとなります。
※千葉県と柔道整復師の団体との間で受領委任契約を締結することによって現物給付を実施します（アイワ接骨師会は受領委任契約を締結済みです）
※はり灸マッサージ及びあん摩マッサージ指圧は、受領委任の対象ではないため、現物給付の対象になりません。
2.他の公費負担制度との優先関係
重度心身障害者（児）医療助成制度は、他の公費負担制度が優先します。
ただし、先に適用した公費負担制度に自己負担額がある場合は、当該自己負担額について、重度心身障害者（児）医療の助成対象となります。
３．独立行政法人日本スポーツ振興センターの災害給付の取扱について
重度心身障害者（児）医療費の助成対象となる障害児が、学校管理下での負傷または疾病により受診した場合には、下記の点に留意してください。
●学校管理下での負傷または疾病など、独立行政法人日本スポーツ振興センターの災害共済給付の対象となる医療費については、重度心身障害者（児）医療助成制度の助成対象となりません。
●障害者の保護者に対しては、学校管理下での負傷または疾病により受診する際は、受給券を使用しないよう市町村から周知されています。
●保護者から学校管理下での負傷または疾病であるとの申し出があった場合は、重度心身障害者（児）療養助成制度を使わずに、保険診療の一部負担金である３割負担（就学前児は２割）相当額を保護者に請求してください。
上記が概要です。
ほかの詳細は下記PDFをダウンロードの上、ご拝読ください。千葉県重度心身障害者（児）医療助成の手引き（柔道整復用）
弊会の会員様ではありませんが、神戸市において、療養費の不正請求事件が起きました。
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療養費を不正に請求していたとして、近畿厚生局兵庫事務所と兵庫県は２１日、神戸市
兵庫区の「堀口整骨院」の柔道整復師（５０）に対し、患者の代わりに療養費を健康保険
組合などに請求できる受領委任を２８日から５年間中止とする決定をしたと発表した。
同事務所などによると、柔道整復師は平成２４年５月～２６年７月、施術の日数を
水増ししたり、実際は行っていない施術の療養費を請求するなど、
１９人分の計３６万３３８円を不正に請求したとしている。
（出典元：産経WEST)
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このような事件が起きる度に、残念な気持ちになります。
整骨院経営は、年々高いレベルを求められるようになって来ました。
「分からないだろう」「ばれなければいい」という気持ちが湧いてきてしまった時は、
ご自身が柔道整復師の国家資格を取得した時の気持ちを想い出して欲しものです。
アイワ接骨師会では、一般社団法人日本薬学研修センター様と提携し、同社の展開する「医薬品登録販売者資格取得サポートシステム」についてアイワ接骨師会会員様専用プランをご用意いたしました。
「医薬品登録販売者」資格ですが、治療業界においても多勢の方が取得されておりますので、皆様もご存知のことと思います。
この資格は、痛み止めのボルタレン・インドメタシン・全ての漢方薬など、約１０，０００種類の二類・三類の医薬品が取扱えます。
患者様への質の高い治療と保険外収益の向上を必要とする時代を迎えた私達治療業界にとって、ますます必要性の高まる資格となってまいりました。
当会員の中には、既にこの資格をお取りになられた方もおいでのことと思いますが、一般社団法人日本薬学研修センター様が運営されている「医薬品登録販売者」資格取得サポートシステムは、治療家の皆さんが今のお仕事を犠牲にすることなく、無理なく資格をとれるシステムとして、日本で唯一の資格取得サポートシステムです。
このシステムは、治療家の受講者延べ３，０００名以上おり毎年９０％以上の合格実績を上げております。
資格取得に必要な受験対策講座と２年実務研修の受講費用ですが、当会との提携により、当会員様専用に通常よりも大幅にサービスしていただきましたので、受講を迷っておられた方もご利用いただきやすくなっております。
この資格取得を目指している方は、是非この機会を活かしていただきたいと存じます。
ご興味のある方は、資料を請求の上、是非ご検討ください。
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一般財団法人日本薬学研修センター（一般財団法人日本健康財団）URL
http://touroku-hanbai.com/aiwa/pc/
資格講座動画サンプル
（出典元：産経WEST）
交通事故の治療を装って保険金をだまし取ったとして、県警交通指導課などは１９日、詐欺容疑で接骨院鍼（しん）灸（きゅう）院経営の阪田純宏（５２）＝同市三沢町＝と、柔道整復師、半田典久（４１）＝同市船所＝の両被告（いずれも詐欺罪で公判中）を再逮捕。また、通院を装っていたとして、同容疑で小学校講師、奥畑真緒容疑者（２９）＝同市朝日＝を逮捕した。３人は容疑を認めているという。
逮捕容疑では、３人は共謀。昨年８月に交通事故で負傷した奥畑容疑者が９月５日～１２月２０日までの間、ほぼ連日、阪田、半田両容疑者の治療を受けたように装い、保険金計約１２０万円を保険会社からだまし取ったとしている。阪田、半田両容疑者の逮捕は３回目。
東京都医療費助成事業につきまして、下記の助成制度のみ受給者証が変更となります。
＿＿以下、東京都福祉保健局より＿＿
１．マル障 心身障害者医療助成制度
平成２７年９月１日から、受給者証の色が「うすい水色」になります。
２．マル乳 乳幼児医療費助成制度およびマル子義務教育就学児医療費助成制度
平成２７年１０月１日から、医療証の色が「淡いオレンジ」になります。
＿＿以 上＿＿
東京都内に施術所がある会員様へは院内掲示用ポスターが配布される予定ですので、
よろしくお願い致します。
（出典元：m3.com)
柔道整復師の施術などの療養費の適正化に向けて、国内の約80の保険者や医師が集まって、7月11日に大阪市内で、「第1回療養費適正化勉強会」を開催した。保険者間の連携がないことや、公的医療保険の保険者の場合、異動などでノウハウが蓄積されないことから、保険者が集まって、事例共有や医学的知識を学んで、適正化に向けて動くことが狙い。参加者からは、後期高齢者医療広域連合について、柔道整復師から、「（審査が甘く）広域連合はドル箱」などと言われた経験が紹介され、不正請求の摘発や報道発表などを活用して「なめられない保険者に」との声が出た。参加した医師は、適正な支給に向けて、柔整師の施術は、応急手当を除くと、「捻挫と打撲」に限定される点などが紹介された。
≪北海道や宮崎県の保険者も参加≫
企画したのは、和歌山県海南市保険年金課の宇尾祟俊氏。柔整療養費については、多部位、長期、頻回の請求、不正と疑われる請求が目立つ傾向にあり、財務省の財政制度分科会も適正化を求めるなど、社会的な問題になっている（『財務省、「マイナス改定必要」の考え示す』を参照）。ただ、保険者において、審査のノウハウが共有されないことや、政治的な働きかけがあり適正化が進まない状況にある。
今回の勉強会は、保険者が、他の保険者や医師と連携して、事例や医学的知識を共有することが目的。関西圏を中心に、北は北海道、南は宮崎県から参加者があったほか、従業員が1万人を超える民間企業の健保も含めて、約80の保険者が参加した。
宇尾氏は、「療養費適正化に向けて保険者にできること」と題して講演。異動を繰り返す公共における保険者についてはノウハウがたまらないなどの事情があり、「和歌山県後期高齢者医療広域連合に所属していた際、ある柔整師の団体から『広域連合はドル箱』と言われた」との事例を紹介して、適正でない請求が多くある点を指摘し「なめられない保険者にならないといけない」と述べた。その上で、医学知識や、実際の規程を調べる習慣を付けた上で、「不正請求の摘発と報道発表もしていく必要がある」と指摘した。
行政が運営する公的な保険者の問題点として、支出を抑えようとするモチベーションがある民間保険者と比較して、「国民福祉の向上」を名目に適正化につながりづらい点を指摘した上で、「市町村国保や、後期高齢者広域連合は行政の一部という意識が抜けにくい。保険者の対応がばらばら」と発言。
さらに、保険者機能として、支給の可否判断ができる点に言及し、「（学ばないまま）垂れ流して（支給する）のは単なる怠慢」と述べ、慣例にとらわれず、請求を点検した上で、不適当な支出をしないように求めた。さらに、公的保険者は、民間事業者に審査を委託しているケースもあるが、宇尾氏は、「民間の点検業者の知識は不足している」として、安易な委託で、審査を終わらせないように求めた。
宇尾氏は、保健者以外にも、厚生労働省や被保険者の問題点も指摘。柔整においては、厚労省が「多部位」「長期」「頻回」など明確な定義をしていない背景があり、適正化するためのスクリーニングの基準もない実情がある中で、療養費を請求する側の拡大解釈が横行している側面があることを指摘して、保険者に医学や制度の知識を学ぶように求めた。被保険者については、行政の広報よりも、新聞などのマスメディアの方が影響が大きい点にも言及した。
宇尾氏は具体的な作業として、申請書を一枚ずつめくるところから始めるように求めて、「負傷部位の確認、接骨院など機関ごとの傾向など、素人目線でおかしいと思うところを（施術者に）問い合わせれば、プレッシャーになる。不正請求ならば、詐欺罪に問われるもので、刑事告訴も1つの手段になる」とした。具体的に、広告規制や医科レセプトとの突合などの取り組みが始まっている例などを挙げ、「正解は1つではない。それぞれの立場でできることを考えてほしい」と呼び掛けた。
≪「突き指で受診」、41%が骨折≫
保険者向けに、柔整師の施術と関連する医学的知識を、参加者に解説したのは、大阪臨床整形外科医会理事の宮田重樹氏。冒頭で、柔整師の施術が認められているのは、「捻挫、打撲、骨折、脱臼のみ」とした上で、応急手当を除くと、「捻挫と打撲」に限定される点を指摘。「単なる肩こり、筋肉疲労に対する施術は、療養費の支給対象外」と強調した。さらに、柔整師が、「原因のはっきりしない痛みは、亜急性の外力による損傷」と主張する「亜急性」についても、「あり得ない」と述べた。
負傷の実態についても解説。不正請求が疑われる事例では、「負傷個所3カ部位以上」というケースが少なくないが、日本臨床整形外科学会の調べによると平均負傷個所は1.22部位となっている点を指摘。さらに捻挫打撲の治療期間については、大阪臨床整形外科学会理事の骨折を除いた1113例で、「平均通院期間は6.2日、平均通院日数は1.9日」とするデータを示した。ともに、多部位、長期、頻回の日数について、実態が伴わない可能性を示した。
医学的な判断を伴わない施術が悪影響を及ぼす可能性にも言及。筋内圧が何らかの原因で上昇して、循環器障害を引き起こし、筋壊死などにつながる「急性コンパーメント症候群」を紹介。加えて、大阪臨床整形外科学会で2014年10月と11月に突き指で外来受診した患者のうち、41%が骨折していた点を紹介して、医学的知識を伴わない施術が、治癒の遅れや、重症化につながる点を懸念した。
さらに、医療機関で治療継続中に、柔整師が施術をしても、療養費の支給対象外となることや、按摩、鍼灸でも、「医療保険との併用は認められていない」と紹介。適正な支給申請かを判断する上で参考となる知識を紹介した上で、「定義を理解して、被保険者に伝えてほしい」と呼びかけた。
全国健康保険協会（協会けんぽ）より、平成25年度の事業報告が開示されました。
‟柔道整復施術療養費の照会業務の強化”が施策としてあげられており、平成24年度は8億円、平成25年度はさらに7億円の削減効果があったと述べられています。
「受診照会は来て当たり前」の時代が到来しました。施術録の記載や患者様との緊密な施術情報の共有などこれまでより厳格な施術根拠が求められますので、弊会も会員の皆さまとともに適切な柔道整復療養費の請求の道を歩んで行く所存です。
柔道整復に関する情報は、P.61～P.64、P.69、P.211を参照してください。
いまさらですが、代理署名に関する情報を整理いたします。
療養費の支給基準には、
『患者から受領委任を受けた場合は、「受取代理人」欄に患者の自筆により被保険者の住所、氏名、委任年月日の記入を受けること。利き手を負傷しているなど患者が記入することができないやむを得ない理由がある場合には、柔道整復師が自筆により代理記入し患者から押印を受けること。(患者が印を有さず、やむを得ず患者のぼ印を受けることも差し支えないこと。)』
とあります。
“やむを得ない理由”とは、利き手をケガしている場合のほか、高齢で握力が低下していたり、字の書けない幼児だったり、目が見えない等多様なケースがあるかと存じますが、
『患者様が書きたくないと言った』や『貰い忘れてしまったが、今は通院されていない』といった理由は含まれません。
くれぐれも「今月だけもらい忘れちゃったから内緒で代理署名してしまおう」などと考えないでください。数か月分のレセプトを並べて署名欄の筆跡を調査する保険者もおりますので、安易に代理署名すると、受診照会や返戻につながります。
こういった返戻を防ぐために、以下のことを徹底しましょう。
①.“やむを得ない理由”で代理署名した場合、その理由を確認して来られる保険者もおりますので、摘要欄へ“やむを得ない理由”を明示する。
②.患者様ご本人の印鑑又はぼ印を忘れずに押す
最期になりますが、冒頭の支給基準の「・・・柔道整復師が自筆により代理記入し・・・」にご注意ください。くれぐれも受付スタッフ等が代理署名しないようにしましょう。
