柔道整復療養費支給申請を行うにあたっての注意事項(抜粋)

柔道整復師と各都道府県知事との協定書(PDF)

抜粋

●東京都の場合

この度、柔道整復療養費に係る受領委任の申し出をされ、東京社会保険事務局長並びに東京都知事に対して、遵守事項の確約をされたわけですが、柔道整復療養費として申請される際に、別添の資料を参照され、適正な申請をされるようお願いします。

柔道整復療養費の取り扱いは、一般の療養費の取り扱いと若干相違があります。

一般的には、被保険者等が施術に要した費用を施術者に直接現金で支払った後に、その支給を保険者に求めるものですが、柔道整復療養費については、被保険者等に代ってその支給を保険者に求める(受領委任形式)ことができるものとされております。

柔道整復療養費について受領委任形式による申請が認められてきた経緯として、整形外科医が不足していた時代に治療を受ける機会の確保等の保護を図る必要があったこと、施術を行うことのできる疾患は外傷性のもので、発生原因が明確であることから、他疾患との関連が問題となることが少ないこと等があり、外傷性の負傷に対して健康保険取り扱い範囲として受領委任形式による申請が認められているものです。

また、受領委任形式の申請は、被保険者等が申請内容を確認し、その給付金の受領を施術者に委任することにより成立するもので、受領委任欄については、原則として被保険者等の自筆による記入でなければなりません。

なお、申し出の際に届けた事項(施術管理者、開設者氏名、施術所名称・所在地等)に変更があった場合、又は施術所を廃止・休止した場合、他道府県へ移転した場合は速やかに届け出てください。

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柔道整復師の施術に係る算定基準の実施上の留意事項(抜粋)

注意すべき事項を抜粋しました。

第1 通則

骨折、脱臼の施術について

2、脱臼又は骨折(不全骨折を含む)に対する施術については、医師の同意を得たものでなければならないこと。また、応急手当をする場合はこの限りではないが、応急手当後の施術は医師の同意が必要であること。

医師の同意について

3、医師の同意は個々の患者が医師から得てもよく、又施術者が直接医師から得てもよいが、いずれの場合であっても医師の同意は患者を診察した上で書面又は口頭により与えられることを要すること。
なお、実際に医師から施術につき同意を得た旨が施術録に記載してあることが認められれば、必ずしも医師の同意書の添付を要しないこと。
また、施術につき同意を求める医師は、必ずしも整形外科、外科等を標榜する医師に限らないものであること。

4、現に医師が診療中の骨折又は脱臼について、当該医師の同意が得られている場合のほかは、施術を行ってはならないこと。ただし、応急手当をする場合はこの限りではないこと。
この場合、同意を求めることとしている医師は、原則として当該負傷について診療を担当している医師とするが、当該医師の同意を求めることができないやむを得ない事由がある場合には、この限りではないこと。
なお、この場合における当該骨折又は脱臼に対する施術料は、医師が整復又は固定を行っている場合は整復料または固定料は算定せず、初検料、後療料等により算定すること。

●療養費の支給対象となる負傷とは?

5、療養費の支給対象となる負傷は、急性又は亜急性の外傷性の骨折、脱臼、打撲及び捻挫であり、内科的原因による疾患は含まれないこと。なお、急性または亜急性の介達外力による筋、腱の断裂(いわゆる肉離れをいい、挫傷を伴う場合もある。)については挫傷の所定料金により算定して差し支えないこと。算定にあたっては、以下によること支給の対象は、介達外力による筋、腱の断裂 (いわゆる肉離れ)であって柔道整復師の業務の範囲内のものとすること。なお、打撲及び捻挫と区分する必要があることから、支給申請書に記載する負傷名は挫傷として差し支えないこと。算定部位は次のものとする。

① 胸部挫傷 / ② 背部挫傷 / ③ 上腕筋挫傷 / ④ 前腕筋挫傷 / ⑤ 大腿部挫傷 / ⑥ 下腿部挫傷

●近接部位の算定方法から抜粋

① 頚部、腰部又は肩関節のうちいずれか2部位の捻挫と同時に生じた背部挫傷に対する施術料は、捻挫に対する所定料金のみにより算定すること。

補足
つまり3部位同日負傷での頚部、肩関節、背部挫傷(下部)は近接算定になります。また、一部保険者で同日負傷でなくても同日施術をしていると、近接として返戻してくる保険者が増えてきておりますのでご注意ください。

(例) 負傷日 初検日
一部位目 頚部捻挫 4月2日 4月4日
二部位目 右肩関節捻挫 4月2日 4月4日
三部位目 背部挫傷(下部) 4月3日 4月4日

① 左右の肩関節捻挫と同時に生じた頚部捻挫又は背部打撲に対する施術料は、左右の肩関節捻挫に対する所定料金のみにより算定すること
※頚部捻挫・左肩関節捻挫・右肩関節捻挫の3部位同日負傷については近接扱いになります。また、同日負傷でなくても近接扱いをする保険者が増えてきておりますのでご注意ください。

② 関節捻挫と同時に生じた当該関節近接部位の打撲又は挫傷に対する施術料は、別にその所定料金を算定することなく、捻挫に対する所定料金のみにより算定すること。
この場合の近接部位とは当該捻挫の部位から上下2関節の範囲のものであること。

ア) 手関節捻挫と前腕部打撲又は挫傷 (上部に限る)
イ) 肘関節捻挫と前腕部打撲又は挫傷 (下部に限る)
ウ) 肘関節捻挫と上腕部打撲又は挫傷 (上部に限る)
エ) 肩関節捻挫と上腕部打撲又は挫傷 (下部に限る)
オ) 足関節捻挫と下腿部打撲又は挫傷 (上部に限る)
カ) 膝関節捻挫と下腿部打撲又は挫傷 (下部に限る)
キ) 膝関節捻挫と大腿部打撲又は挫傷 (上部に限る)
ク) 股関節捻挫と大腿部だ腿又は挫傷 (下部に限る)

●罨法料

罨法とは、患部を冷やしたり、温めたりする処置法を示す。

ア)骨折又は不全骨折の受傷に日から起算して8日以上を経過した場合であっても整復または固定を行った初検の日は、恩罨法料の加算は算定できないこと。また、脱臼、打撲、不全脱臼又は捻挫の受傷の日より起算して6日以上を経過して整復または施療を行った初検の日についても算定できないこと。但し、初検の日より後療のみを行う場合は算定して差し支えないこと

イ)恩罨法と併せて電気光線器具を使用した場合の電療料の加算は、柔道整復師の業務の範囲内において、低周波、高周波、超音波又は赤外線療法を行った場合に算定できること。なお、電気光線器具の使用は、柔道整復業務の範囲内で行われるものであること。

(3) 施術部位が3部位以上の場合の算定方法

ア)多部位逓減は、骨折、不全骨折、脱臼、捻挫及び打撲の全てのものが対象となること。

イ)3部位目から4部位目までの施術部位については、所定料金にそれぞれ逓減率を乗じた額を算定し、5部位目以降の施術に係る料金に含まれること。なお、多部位の負傷の施術中、特定の部位に係る負傷が先に治癒し、施術部位数が減少した場合は、減少後の施術部位数に応じた逓減率を乗じた額を算定すること。

ウ)逓減率が変更されるのは、他の部位が治癒したことによる場合のみ、3部位以上の施術期間中、その日に2部位のみについて施術するような場合については逓減率は変更されないこと。

エ)施術録には、6部位目以降の負傷名も含め記載すること。

オ)部位ごとの算定の過程において1円未満の端数が生じた場合は、その都度小数点以下一桁目を四捨五入することにより端数処理を行うものとすること。

(4) 長期施術の場合の算定方法

ア)長期に係る減額措置については、各部位ごとにその初検日を含む月(ただし、初検日が月の16日以降の場合にあっては当該月の翌月)から起算するものとすること。

イ)部位ごとの算定の過程において1円未満の端数が生じた場合は、その都度小数点以下一桁目を四捨五入することにより端数処理を行うものとすること。

(5) 長期・多部位の施術の場合の算定方法

ア)地方社会保険事務局及び都道府県知事に対して、定額料金を算定する旨を届け出た施術所において、柔道整復師が当該施術を行った場合は、施術部位数に関係なく、1200円を算定し、当該施術に要する費用の範囲内に限り、これを超える金額の支払いを患者から受けることができること。ただし、柔道整復師が扱う骨折、脱臼、打撲及び捻挫が国の工費負担医療制度の受給対象となる場合は、患者からの特別料金の徴収については認められないものであること。

イ)患者から特別の料金を徴収使用とする場合は、患者への十分な情報提供を前提として、当該特別料金に係る施術の内容、料金等を施術所内の見やすい場所に明示するものとすること。

ウ)特別の料金設定については、施術所単位で同一のものとし、例えば柔道整復師ごと、又は患者ごとに異なった料金の設定は行わないこと。なお、部位数又は施術内容に応じた料金の設定を行っても差し支えないこと。

エ)特別の料金については、その徴収の対象となる施術に要するものとして社会的にみて妥当適切な範囲の額とすること。

オ)当該施術を行い、長期・多部位の施術の場合の定額料金を算定し、患者から特別の料金を徴収した場合、その旨を施術録に記載しておくこと。

(6) 省略
(7) 施術情報提供料

ア)地方社会保険事務局及び都道府県知事に対して、定額料金を算定する旨を届け出た施術所において、柔道整復師が当該施術を行った場合は、施術部位数に関係なく、1200円を算定し、当該施術に要する費用の範囲内に限り、これを超える金額の支払いを患者から受けることができること。ただし、柔道整復師が扱う骨折、脱臼、打撲及び捻挫が国の工費負担医療制度の受給対象となる場合は、患者からの特別料金の徴収については認められないものであること。

イ)患者から特別の料金を徴収使用とする場合は、患者への十分な情報提供を前提として、当該特別料金に係る施術の内容、料金等を施術所内の見やすい場所に明示するものとすること。

ウ)特別の料金設定については、施術所単位で同一のものとし、例えば柔道整復師ごと、又は患者ごとに異なった料金の設定は行わないこと。なお、部位数又は施術内容に応じた料金の設定を行っても差し支えないこと。

エ)特別の料金については、その徴収の対象となる施術に要するものとして社会的にみて妥当適切な範囲の額とすること。

オ)当該施術を行い、長期・多部位の施術の場合の定額料金を算定し、患者から特別の料金を徴収した場合、その旨を施術録に記載しておくこと。

(8) 施術録について

1、療養費の支給対象となる柔道整復師の施術については、別添の記載、整備事項を網羅した施術録を患者毎に作成しておくこと。なお、同一患者にあたっては、初検毎又は負傷部位毎に別葉とすることなく、同じ施術録に記載すること。また、施術明細を書ききれないことなく、同じ施術録に記載すること。また、施術明細を書ききれない場合は、別紙に記載して施術録添付しておくこと。

2、地方社会保険事務局長及び都道府県知事との協定及び契約又は関係通知等により保険者等に施術録の提示及び閲覧を求められた場合は速やかに応じること。

3、施術録は、施術完結の日から5年間保管すること。

(9) 一部負担金

1.「柔道整復師の施術に係る療養費について」により、受領委任の取り扱いとすることがみとめられている施術所において、患者から支払を受けることとされている一部負担金に相当する金額は、健康保険法、老人保健法等の規定に基づき、施術に要した費用に10分の1、10分の2又は十分の3を乗じた額であること。

2.施術所の窓口での事務の負担軽減を考慮し、患者が一部負担金を支払う場合の10円未満の金額については、四捨五入の取り扱いとすること。また、施術所の窓口においては、10円未満の四捨五入を行う旨の掲示を行うことにより、被保険者との間に混乱のないようにすること。なお、保険者又は市長村(特別区を含む)が支給する療養費又は医療費の額は、10円未満の四捨五入を行わない額であること。

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施術録の記載 ・ 整備事項 ( 抜粋 )

1、施術録の記載項目

(1)受給資格の確認

ア)保険等の種類
① 健康保険(政・組・日) / ② 船員保険 / ③ 国民健康保険 / ④ 共済組合 / ⑤ 後期医療保険 / ⑥ その他

イ)被保険者証等
① 記号・番号 / ② 氏名 / ③ 住所・電話番号 / ④ 資格取得年月日 / ⑤ 有効期限 / ⑥ 保険者・事業所名称および所在地 / ⑦ 保険者番号

ウ)公費負担
① 公費負担者番号 / ② 公費負担の受給者番号

エ)施術を受ける者
① 氏名 / ② 性別 / ③ 生年月日 / ④ 続柄 / ⑤ 住所

以上のことは、被保険者証等から転記するほか、必要な事柄は患者から直接聞いて記載すること 月初めに適宜、保険証を確認するなど、必要な措置を講ずること。

(2) 負傷年月日 、 時間 、原因等 を正しく聴取して 必ず記載すること。

① いつ / ② どこで / ③ どうして

(3)負傷の状況 、 程度  、症状等 近接部位の場合は、その旨表示または 図示すること
(4)負傷名
(5)初検年月日 施術終了年月日
(6)転記欄には、治癒、中止、転医の別を記載すること
(7)施術回数
(8)同意した医師の氏名と同意日
(9)施術の内容、経過等、施術年月日、施術内容、経過等を具体的に順序よく記載すること。
(10)施術明細

⑤ 施術所見を記入すること

2、施術録の整理保管等

(1)施術録は、療養費請求の根拠となるもので、正確に記入し、保険以外施術録とは、区別して整理、施術完結の日から5年間保管すること。
(補足説明:自由診療と保険診療とは、別々の施術録にすること。)

(2)施術録は、保険者等から施術内容について調査照会のあった場合は直ちに答えられるよう常時整備しておくこと。

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柔道整復施術療養支給申請書の記載要領  抜粋

2、施術の内容欄

(1)「療養を受けた者の氏名」「生年月日」欄について

療養を受けた者の氏名及び生年月日 を記載すること。

(2)「負傷の原因」欄について

施術部位が3部位以上の請求書において、3部位目を所定料金の100分の33に相当する金額により算定することとなる場合は、 すべての負傷名にかかる具体的な負傷の原因を記載すること。

(3)「負傷名」欄について

② 負傷名の記載の順序については、負傷年月日順(施術録の記載順)を原則とするが、逓減率を勘案して、骨折、不全骨折及び脱臼については初検時のみ優先して記入して差し支えないこと。なお、初検時の負傷名の順序は、以後変更できないこと。

(9)「転記」欄について

治癒の場合は 「治癒」 、保険医療機関に引き継いだ場合は 「 転医 」、 施術を中止した場合 及び 他の事情で患者に対する施術を止めた場合は、「中止」を○で囲むこと、施術が継続中の場合は無表示とすること。

(10)「経過」欄について

患部の状態、施術経過等を記載すること

(11)「請求区分」欄について

当該患者に係る申請書を初めて提出する場合 (初検料を算定する場合は)は、「新規」、第2回目以降の申請書を提出する場合は「継続」を○で囲むこと。

(12)「往療料」欄について

往療した患家までの直線距離(Km)、回数及び往療料を記載し、夜間、難路又は暴風雨雪加算を算定する場合は、該当する文字を○で囲んで加算額を記載すること。 また、 「 適要 」欄に次の事項を記載すること。

A. 歩行困難等、真にやむを得ない理由

B. 暴風雨加算を算定した場合は、当該往療を行った日時

C. 難路加算を算定した場合は、当該往療を行った日時及び難路の経路D 片道16Kmを超える往療料を算定した場合は、往療を必要とする絶対的な理由

(13)「 適要 」欄について

①医療機関からの依頼を受けて膝蓋骨骨折等の後療を算定した場合は後療を依頼した医師又は医療機関名を記載すること。

(14)5 受取代理人の欄

患者から受領委任を受けた場合は、「受取代理人」欄に患者の自筆により被保険者の住所、氏名、委任年月日の記入を受けること。患者が記入することができない場合には、柔道整復師が自筆により代理記入し、患者から押印を受けること。(患者が印を有さずやむを得ず患者のぼ印を受けることも差し支えないこと。)


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