柔道整復の施術に係る療養費の不正請求について

皆様こんにちは。

アイワ接骨師会の赤堀と申します。

 

本日は、柔道整復の施術に係る療養費の不正請求についてお話させていただきます。

柔道整復に対する指導・監査等の実施状況

上記の表からわかるように、情報提供のみでも、全国で735件ございます。また、関東信越厚生局では、1057件の集団指導(人)が行われており9件の監査、5件の中止等がございます。

不正請求の事例として平成27年に厚生労働省より公表されたものは12件ございました。

(平成 27 年度 公表分)

(https://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-12601000-Seisakutoukatsukan-Sanjikanshitsu_Shakaihoshoutantou/0000148860.pdf)

 

  • 架空請求 (施術所数4)

・実際には行っていない施術を行ったものとして施術録に不実記載し、療養費を不正に請求したもの。

・実際には来院していない患者について、施術管理者が施術録や療養費支給申請書に虚偽の記載をし、請求していたもの。

 

  • 付増請求 (施術所数4)

・施術日数を付け増して療養費を請求していたもの。

・実際に行った施術に行っていない施術を付け増して施術録に不実記載し、療養費を不正に請求していたもの。

 

  • 付替請求 (施術所数1)

・施術部位を付け替えて療養費を請求していたもの。

 

  • 監査拒否 (施術所数1)

・平成26年7月から平成27年4月まで計6回の監査を実施したが、正当な理由なく監査を欠席したことによるもの。

 

  • その他 (施術所数2)

・柔道整復師以外の者が行った施術等を療養費として請求したもの。

・算定基準を満たしていない療養費を請求していたもの。

 

このように多大な情報提供から不正請求が見つかることが多々あります。では、どのように個別指導・監査が行われるのか流れをご紹介いたします。

 

  • 柔整審査会

審査により不正の疑いを見つけます。(審査基準の策定)

 

  • 保険者等又は柔整審査会

患者様・施術者へ調査を行います。

(柔整審査会の権限強化・通院の履歴が分かる資料の提示)

不正請求について、客観的な証拠があるものが複数患者分あるもの。あるいは、患者調査等の結果、不正請求が強いものが複数患者分(概ね10人の患者分があることが望ましい)あるものについて、優先して地方厚生(支)局に通報する。

 

  • 地方厚生局

不正請求の証明度が高いものについては、優先して個別指導・監査を行う。

※証拠がそろっているものについては個別指導を省略できるものとする。

(地方厚生(支)局における個別指導・監査の迅速化・地方厚生(支)局の人員体制の強化)

 

 

このような、個別指導・監査の対象にならぬよう開業や分院をお考えの先生方は柔道整復、あん摩マッサージ指圧、はり・きゅうの療養費請求する際には、療養費の算定基準やその実施上の留意事項等について、正しい知識を身につける必要がございます。アイワ接骨師会ではあん摩マッサージ指圧、はり・きゅう受領委任制度に向けた説明セミナーを平成30年8月19日(日)10:00~16:00飯田橋にて開催いたします。この機会に、ぜひご参加下さい。詳細やお申し込みにつきましては、アイワ接骨師会ホームページよりご確認ください。

 

6月の療養費改定を踏まえた柔整・鍼灸マッサージ保険セミナーについてはこちら>

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