新レセプト交換フォーム

新レセプトへの交換を下記フォームにて受け付けております。
■受付後、5~7営業日以内に発送させていただきます。
■貴院にある旧レセプトは返送いただく必要はございません。
お手数ですが破棄していただくか、裏紙としてご利用ください。
■交換依頼は平成30年9月30日までの受付とさせていただきます。

のついている項目は全て入力必須です。

会員番号 (必須)

院名 (必須)
 

電話番号 (必須)

郵便番号

都道府県

市町村

マンション名

交換部数

療養費支給申請書(深緑色)

療養費支給申請書医療助成(青色)

療養費支給申請書(紫色)

確認画面は表示されません。上記内容にて送信しますので、よろしければチェックを入れてください。

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