大阪府国保連、大阪府後期高齢者広域連の受診照会への質問

会員様から、以下のようなお問い合わせがございましたので、調査してご回答差し上げました。
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Ｑ：
大阪府の後期高齢者広域連合が事務業務委託をしている株式会社メディブレーンより、
　
”この照会文書に記載されている整骨院は、大阪府後期広域連合への請求に間違いがないかの確認が行なわれてから療養費（保険者負担分）を支払う処理方式を選択されています”
　
と書かれた文書が受診照会と一緒に患者様の手元に届いた。
自分はそんなことを選択した覚えも聞かれた覚えもない。どういうことか？

Ａ：
大阪府国保連合ならびに大阪府後期高齢者広域連合では、柔道整復療養費の支払審査について平成26年から「事後点検形式」「事前点検形式」のどちらかを指定していただいているとのことで、施術所側から特に指定がない場合は「事前点検形式」になるとのこと。
「事後点検形式」・・・保険者及び公費実施者による当該療養費の適否決定前に支払う形式
「事前点検形式」・・・療養費の支払いを行う前に保険者及び公費実施者が当該療養費の適否を決定する形式

形式を変更する場合は、大阪府国保連のホームページから様式がダウンロード出来るので、手続きして欲しい。
http://www.osakakokuhoren.jp/index_hk/judou/
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平成２５年１１月頃に一斉アンケートが行なわれました。当時回答しなかった施術所は、自動的に「事前点検形式」になったようです。
どちらの形式が良いかという議論は難しく、一見すると有利に思われる「事後点検形式」は、「事前点検形式」より早く支払われるものの、常に返還リスクに晒される状態です。

ぜひご参考にしてください。

各地方厚生局から平成２６年度事業年報が随時公開されておりますので、いくつかトピックスをまとめたいと思います。
残念ながら開示される情報は統一されておりませんので、ご承知おきください。
　
◆東北厚生局
　　　施術所数　　個別指導　　　　監査
　　　　　　　　柔道整復師数　柔道整復師数
青森　　359　　　　1　　　　　　　0
岩手　　277　　　　2　　　　　　　0
宮城　　782　　　　9　　　　　　　1
秋田　　254　　　　1　　　　　　　1
山形　　321　　　　1　　　　　　　0
福島　　547　　　　0　　　　　　　1
合計　　2,540　　　14　　　　　　 3
　
宮城県で9件もの個別指導を実施したといことが驚きでした。施術所数の1％を超える個別指導というのは、なかなかお目にかかることはありません。
　
　
◆東海北陸厚生局
　　　施術所数　　　　集団指導　　　　個別指導
　　　　　　　　　　柔道整復師数　　柔道整復師数
富山　　　５８６　　　　１１　　　　　　４
石川　　　４３６　　　３９９　　　　　　４
岐阜　　　７７２　　　　２０　　　　　　０
静岡　　　９５５　　　　９３　　　　　　５
愛知　　２１９１　　　１９３　　　　　　８
三重　　　３６９　　　　２８　　　　　　２
合計　　５３０９　　　７４４　　　　　２３
　
ここでは掲載しておりませんが、石川県は平成23、24年と集団指導の実績がなかったようです。突然平成25年に施術所数の90％にも上る集団指導を行っておりました。
東海北陸厚生局管内では、平成27年2月にトレーナー契約を締結している高等学校で生徒に対して行った施術を療養費として請求していた柔道整復師の方が不正請求として摘発され、受領委任の取扱中止になるという事態が起きています。
トレーナー活動で療養費を請求するのは不正にあたりますので、絶対にやめてください。
　
　
◆近畿厚生局
　　　　　施術所数
福井　　　　２４８
滋賀　　　　３６７
京都　　　１１８９
大阪　　　６２７９
兵庫　　　２０１０
奈良　　　　５６０
和歌山　　　５８３
合 計　　１１２３６
　
近畿厚生局管内のH26年施術所数も11,236件だったそうで、データの相違かと思いましたが、過去資料を見ても同じでした。
一瞬、総量規制でも掛けているのかと思いましたが、内訳が違いましたので偶然なのでしょう。
　
　
◆九州厚生局
　　　　　集団指導　　　　個別指導　　　　　監査
　　　　柔道整復師数　　柔道整復師数　　柔道整復師数
福岡　　　　２５４　　　　　　０　　　　　　　１
佐賀　　　　　１８　　　　　　０　　　　　　　０
長崎　　　　　６５　　　　　　１　　　　　　　２
熊本　　　　　６７　　　　　　０　　　　　　　０
大分　　　　　３２　　　　　　０　　　　　　　０
宮崎　　　　　３３　　　　　　０　　　　　　　０
鹿児島　　　　５２　　　　　　３　　　　　　　３
沖縄　　　　　４６　　　　　　０　　　　　　　０
合計　　　　５６７　　　　　　５　　　　　　　５
　
九州は人口10万人あたりの施術所数が比較的少ない地域です。
ここでは掲載しておりませんが、H26年度の受領委任契約数は778件だそうで、70％以上が集団指導の対象になっているようです。
　
　
以上を見ると、個別指導が監査に直結するわけではないということがある程度お分かりいただけるのではないでしょうか。
一方で、個別指導でしっかりとした対応が出来なければ、監査に進むことは避けられません。
　
集客優先で受領委任規程を逸脱した行為をされておられる施術所を見かけますが、受領委任制度を利用する以上、規程を守らねばなりません。
日頃より受領委任の取扱規程を意識した施術所運営を心がけてください。

重度心身障害者（児）医療給付改善事業の概要

千葉県では、重度心身障害者（児）の健康・福祉の増進と医療費負担の軽減を図るため、健康保険法、国民健康保険法等に基づく保険による医療給付の自己負担額を助成してきました。
実施主体は市町村で、市町村ごとに条例等で助成方法等を定め、これに対し県は補助金を交付しており、8月1日から制度の内容が変更になります。

柔道整復師の施術に係る療養費に係る事業の概要は以下の通りです。

１．制度の概要

◆対象者

千葉県内に居住する重度心身障害者（児）

・身体障害者手帳１級、２級

・療育手帳A、Aの１、Aの２

ただし、65歳以上で新たに助成対象の障害者手帳が交付された者は対象外となります。

※対象者の基準は市町村によって異なります。

◆給付対象額

通院　保険診療の一部負担金（平成２７年８月１日以降の施術）

◆自己負担額

通院１回につき０円、２００円、３００円のいずれか

※自己負担額は市町村によって異なりますので、必ず受給券をご確認ください。

◆給付方法（平成27年8月から）

現物給付方式により実施します。

※施術機関の窓口で受給券を提示することにより、受給券に記載された自己負担のみで施術を受けることができます。

※受給券の提示がない場合や県外で受療した場合は、償還払いとなります。

※千葉県と柔道整復師の団体との間で受領委任契約を締結することによって現物給付を実施します（アイワ接骨師会は受領委任契約を締結済みです）

※はり灸マッサージ及びあん摩マッサージ指圧は、受領委任の対象ではないため、現物給付の対象になりません。

2.他の公費負担制度との優先関係

重度心身障害者（児）医療助成制度は、他の公費負担制度が優先します。

ただし、先に適用した公費負担制度に自己負担額がある場合は、当該自己負担額について、重度心身障害者（児）医療の助成対象となります。

３．独立行政法人日本スポーツ振興センターの災害給付の取扱について

重度心身障害者（児）医療費の助成対象となる障害児が、学校管理下での負傷または疾病により受診した場合には、下記の点に留意してください。

●学校管理下での負傷または疾病など、独立行政法人日本スポーツ振興センターの災害共済給付の対象となる医療費については、重度心身障害者（児）医療助成制度の助成対象となりません。

●障害者の保護者に対しては、学校管理下での負傷または疾病により受診する際は、受給券を使用しないよう市町村から周知されています。

●保護者から学校管理下での負傷または疾病であるとの申し出があった場合は、重度心身障害者（児）療養助成制度を使わずに、保険診療の一部負担金である３割負担（就学前児は２割）相当額を保護者に請求してください。

上記が概要です。

ほかの詳細は下記PDFをダウンロードの上、ご拝読ください。千葉県重度心身障害者（児）医療助成の手引き（柔道整復用）