レセプトとカルテの整合性

レセプトとカルテの関係

●レセプト

柔道整復施術療養費支給申請書、保険を請求するものです。

●カルテ

施術記録。保険請求をしているのならば、何かあった場合に証拠となりうるものです。記載が無ければ施術が無かったものと見なされ、問題となります。また、カルテ保管期間は、施術完了後5年間です。

●レセプトとはカルテの抜粋(カルテ=レセプト)です。

レセプトを修正したら、内容を一致させるために、カルテも修正しなければなりません。確認の意味合いが大きく、記載漏れが無いかチェックします。
※両者が一致していないと、指導や監査の対象となることがあります!

※2011年1月よりレセプトへの施術日の記載が義務付けられたことで、カルテの経過欄との整合性が重要になってきます!

●カルテ記載における注意点

  • カルテにも負傷原因を記載しましょう

    「いつ」「どこで」「何をして」「どこを」「どうしたか」
    初検日の症状と経過も記載し、後でレセプトに反映する際の材料としましょう。

  • 人体図は「どこに施術をした」という証拠

    であるとともに、療養費を請求する元になるものですので、温罨法や電療を行った箇所にもマーキングをしておきましょう。

  • カルテの裏面は日付ではなく回数がKeyになっている1ヶ月用がオススメ

    3ヶ月分に比べコストはかかりますが、患者様の管理がしやすいため、レセプトとの整合性が取りやすいです。

  • 経過欄は、上から順に詰めて書きましょう

    疼痛大・中・小というような表記を使うと、症状の程度がわかるとともに、文章を書く手間が省けます。

●レセプト記載における注意点

負傷原因や長期理由は、レセコンの定型文をそのまま使用せず、できるだけ自分の言葉で書くようにしましょう。
レセプトは保険者が理解できるものを提出するのが礼儀です。きちんと医学用語を使うのが基本ですが、相手は業界の専門家ではないので、医学用語を駆使して記載しても伝わらず逆効果との意見もあります。大事なのは詳細をきちんと伝えることです。

●施術回数が多い患者様への対応

施術回数が多くなること自体は、何の問題もありません。
ただし、受領委任の取り扱い規定にある
施術は療養上必要な範囲及び限度において行うものとし、とりわけ、長期又は濃厚な施術とならないよう努めること。」
施術にあたっては懇切丁寧を旨とし、患者の治療上必要な事項は理解しやすいように指導すること。」
を前提として対応しましょう。

対応例
  • 施術が多くなる理由を、レセプトの摘要欄に記載しておきましょう。(老齢のため自然治癒力がやや弱く~など)
  • ▪患者様ではなく、こちらがイニシアティブを取り、施術計画を立てていきましょう。
  • ▪自分で説明できるようなカルテを作成するため、忘れずに経過欄に記録を残しておきましょう
  • ▪「この患者様へは、このように施術を考えています。」ということを、レセプトの摘要欄を利用して、保険者へ伝えましょう。

「保険請求」知っトク情報

●無傷での請求

柔道整復師でも、無傷で保険請求できるケースはあります。
受領委任の取り扱い規定にある「患者が異和を訴え施術を求めた場合で、初検の結果何ら負傷と認むべき兆候のない場合は、初検料のみ算定できること」を前提として対応しましょう。

無傷での請求例
  • ▪患者様が「肩が痛い・・・」と訴えたが、検査した結果、外傷では無く無傷であった。
    ⇒初険料のみ算定

以上は、アイワ接骨師会の第5回保険請求セミナーから抜粋いたしました。

カルテは、施術を行った者以外がほとんど目を通すことがないだけに、記録がいい加減になりやすい点があります。ドキッと思われた方は、再度、自分自身のカルテへの向き合い方を見直されてみてはいかがでしょうか。

●知識を深めるアイワ接骨師会のセミナー

アイワ接骨師会では不明な点などをお答えしています。
また、このような例を詳しく解説するセミナーも開催しております。
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