返戻傾向:アイワ営業マンのつぶやき

さて今回は、昨今の保険者よりの返戻についてお話いたします。

M保険組合
「今回返戻させていただいた分の申請を再度当組合宛に出される場合は、当該療養費が当組合宛に請求された経緯や、過去の請求を含めた事実関係を施術録から支給調査いただき、疑義項目に対する経緯と、現在に至るまでの治療経過(治癒の見込み)について詳しくご説明いただいた書面を添付ください。また、併せて平成○○年□□月以降の施術録写しを提出くださるようお願い致します。また、今後必要に応じて関係上部団体(厚労省厚生局、健保連等)に相談させていただき、支給の可否決定まで時間を要する場合もありますので、予めご了承ください。」

上記は一例ではございますが、患者への受診照会もせず、突然この様な返戻をする保険者が多くなっている傾向にございます。
返戻だけではいいのですが、「施術録提出」「関係上部団体への相談」といった記載を盛り込んでいます。「疑わしき内容は即刻通報いたします」という意味合いにも取れる内容かと思われます。

レセプトを作成される際、必ず施術録との整合性をもっていただくのと、原因、経過、長期、頻回の理由等の記載はシッカリとした、エビデンスを有していただきたいと思います。

アイワ接骨師会・鍼灸マッサージ師会
新里 雄祐


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