要否意見書の書き方

要否意見書?

要否意見書とは、負傷部位、初検日、負傷原因、治癒までの見込みの施術期間等を記載する用紙のことで、施術者から要否意見書の提出を受けた福祉事務所は、医療扶助を行う(通院して良いかどうか)必要があるか否かを検討します。要保護者の生活状況などを総合的に判断して、医療扶助が必要と判断されると、要保護者に「施術報酬請求明細書」が交付されます。

●要否意見書は患者様からお預かりしましたら、早めに福祉事務所にご提出願います。

  • ① 負傷部位を記入して下さい。(4部位以上でも請求可。但し5部位目以降の料金は算定されません)
  • ② 初検年月日を記入して下さい。基本的に生活保護の場合、全ての部位の負傷日は同日になります。
  • ③ 継続に「○」を付けて下さい。
  • ④ 負傷原因を記入して下さい。
  • ⑤ 3か月と記入。
  • ⑥ 初検日にかかる1か月分の療養費(10割)を「1か月目」の欄に記入します。患者様が初検日に何回くらい来 院するかを見込んで、下記の表を参考にしながら記入して下さい。あくまで概算ですので、正確に来院回数や 金額を計算して記入する必要はありません。
    また、原則、2か月目、3か月目の概算額を記入する必要はありません。

■療養費概算額早見表

  1回 5回 10回 15回 20回 25回
1部位 1,980 4,550 7,425 10,300 13,175 16,050
2部位 2,720 7,590 13,340 19,090 24,840 30,590
3部位 3,460 10,170 18,220 26,270 34,320 42,370
4部位 4,200 11,669 20,668 29,667 38,665 47,664
  • ⑦ 患者様氏名を記入し、「1要する」に○を付け、この用紙を記入した日付、指定を受けている施術者名、印鑑を署名、捺印します。
  • ⑧ 指定を受けている施術者名を記入します。

※ 市区町村の福祉事務所により要否意見書の書式が多少異なる場合があります。

※ 初検日に要否意見書を福祉事務所に提出しますと、2か月目、3か月目に提出する必要はありません。(療養見込期間を3カ月としているため)治療が4か月を超えた場合は再び、福祉事務所から要否意見書が患者様宛てに届くので、患者様からお受取りになり、上記の記入例にならって提出して下さい。但し、概算額については、4か月目、5か月目、6か月目とそれぞれ記入して下さい。

給付要否意見書

柔道整復


▲ページの先頭へ戻る

お気軽にお問い合わせください
  • フリーダイヤル

    携帯からもご利用できます。お気軽にお問い合わせ下さい。
    平日9:00~20:00 土曜18時まで受付(日・祝日除く)

  • お問い合わせフォームへ

    メールフォームからのお問い合わせは24時間受付しております。

▲ページの先頭へ戻る