受領委任取扱い中止相当(近畿厚生局)

近畿厚生局は、2015年3月に6件の受領委任取扱い中止(相当)を決定しました。

3/10 中止相当  兵庫県 甲陽整骨鍼灸院 小林周子
 ≪監査を行うに至った経緯≫
 被保険者及び保険者から療養費の請求内容に疑義があるとの情報提供があったため、
 個別指導を実施したところ、療養費を不正に請求していることが疑われたことから、
 当該柔道整復師及び当該開設者に対して監査を実施した。

 ≪受領委任の取扱いの中止相当に至った主な事由≫
 (1)不正事項
 ・施術を行っていないにもかかわらず、施術を行ったものとして、療養費を不正に請求していた。
 ・実際の施術日以外に施術を行ったものとして、施術日数を付け増して、療養費を不正に請求していた。
 ・実際に行っていない部位を施術したものとして、部位を付け増して、療養費を不正に請求していた。
 ・承諾施術所以外で施術を行ったにもかかわらず、承諾施術所で行ったものとして、
  療養費を不正に請求していた。
 ・療養費の支給対象外の症状に対して行った施術を支給対象となる負傷に対して行ったものとして、
  療養費を不正に請求していた。
(2)監査時に判明した不正請求額
平成 22 年4月から平成 25 年 11 月施術分 28 名分 金額 620,089 円

3/27 中止相当  京都府 江馬整骨院 江馬正弘
 ≪監査を行うに至った経緯≫
 被保険者及びその家族から、療養費の請求内容に疑義があるとの情報提供があったため、
 個別指導を実施したところ療養費を不正に請求していることが疑われたことから、
 当該柔道整復師に対して監査を実施した。

 ≪受領委任の取扱いの中止相当に至った主な事由≫
 (1)不正事項
 施術を行っていないにもかかわらず、施術を行ったものとして、療養費を不正に請求していた。
 実際の施術日以外に施術を行ったものとして、施術日数を付け増して、療養費を不正に請求していた。
 (2)不当事項
 初検時相談支援料について、算定基準を満たしていないにもかかわらず、療養費を不当に請求していた。
 (3)監査時に判明した不正及び不当請求額
 平成21年6月から平成25年12月施術分
 不正分 20名分 金額 528,901円 不当分 22名分 金額 1,740円

3/27 中止  奈良県 整骨院らくらく 藤田真衣
 ≪監査を行うに至った経緯≫
 平成24年10月11日、当該施術所の開設者が、保険者に対し架空の療養費を請求したとして、
 詐欺未遂と柔道整復師法違反の疑いで逮捕された旨の新聞報道があった。
 また、平成24年10月31日、開設者、当該柔道整復師及び従事者が、従事者に対して施術していないにも
 かかわらず、架空の傷病名などを記載した柔道整復施術療養費支給申請書により、
 保険者に対し療養費を請求し、騙し取ったとして詐欺容疑で逮捕された旨の新聞報道があった。
 さらに、平成24年11月20日、開設者及び当該柔道整復師が、保険者に対し架空の療養費を請求し、
 騙し取ったとして詐欺容疑で再逮捕された旨の新聞報道があった。
 このため、当該施術所に係る療養費の請求を確認したところ、報道内容どおり、
 従事者に係る療養費が請求されていたことから、当該柔道整復師に対して監査を実施した。

 ≪受領委任の取扱いの中止に至った主な事由≫
 (1)不正事項
 柔道整復師の資格を有していない者が施術を行ったにもかかわらず、柔道整復師が施術を行ったものとして、
 療養費を不正に請求していた。
 (2)監査時に判明した不正請求額
 平成 23 年1月から平成 23 年 12 月施術 30 名分 金額 3,463,901 円

3/27 中止  大阪府 飯田太郎 いいだ鍼灸整骨院
 ≪監査を行うに至った経緯≫
 保険者から療養費の請求内容に疑義があるとの情報提供があったため、個別指導を実施したところ、
 療養費を不正に請求していることが疑われたことから、当該柔道整復師に対して監査を実施した。

 ≪受領委任の取扱いの中止に至った主な事由≫
 (1)不正事項
 施術を行っていないにもかかわらず、施術を行ったものとして、療養費を不正に請求していた。
 実際の施術日以外に施術を行ったものとして、施術日数を付け増して、療養費を不正に請求していた。
 (2)不当事項
 初検時相談支援料について、算定基準を満たしていないにもかかわらず、療養費を不当に請求していた。
 (3)監査時に判明した不正及び不当請求額
 平成 24 年2月から平成 26 年1月施術分 不正分 5名分 金額 354,975 円 不当分 4名分 金額 690 円

3/27 中止  大阪府 寺井保雄 てらい鍼灸整骨院
 ≪受領委任の取扱いの中止に至った主な事由≫
 後記のとおり、「榛原長井整骨院」(元施術管理者:寺井 保雄)における柔道整復師の施術に係る
 療養費について、奈良事務所と奈良県が元施術管理者に対して監査を実施した結果、
 不正な請求を行っていた事実が認められ、その事実が、「受領委任の取扱規程」の第2章13(3)
 (「その他、受領委任の取扱いを認めることが不適当と認められるとき。」)に該当するため。
 ≪奈良事務所及び奈良県における対応≫
 奈良事務所及び奈良県が、寺井保雄氏に対し、下記の榛原長井整骨院への監査を実施したところ、
 下記のとおり療養費の不正な請求が認められたため、平成27年3月27日付けで療養費の受領委任の取扱いの
 中止相当を決定しています。

3/27 中止相当  奈良県 寺井保雄 榛原長井整骨院
※ 当該柔道整復師は、平成23 年1月21 日をもって、受領委任の取扱いを辞退していることから
 中止相当としている。
 ≪「榛原長井整骨院」に対して監査を行うに至った経緯≫
 当該施術所の元施術管理者及び被保険者から療養費の請求内容に疑義があるとの情報提供があったため、
 情報内容を精査したところ、療養費を不正に請求していることが強疑われたことから、
 当該柔道整復師及び当該開設者に対して監査を実施した。
 ≪受領委任の取扱いの中止相当に至った主な事由≫
 (1)不正事項
 施術管理者不在での施術を療養費として請求することが不正な行為であることを認識したうえで、
 施術管理者として施術所に勤務する意思がないにもかかわらず受領委任の取扱いの届出を行い、
 また、施術管理者として施術所に勤務していないにもかかわらず、すべての療養費を不正に請求していた。
 (2)監査時に判明した不正請求額
 平成22 年3月から平成22 年10 月施術分 32 名分 金額 1,414,611 円


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