保険者返戻について

皆様、こんにちは。
アイワ接骨師会営業部の舟生でございます。

今回は、このＢＬＯＧをお読みいただいている先生の中でお困りの方もいるであろう返戻についてお伝えいたします。

保険者の審査で、療養費支給申請書の内容に不備や疑義が生じた場合は、請求した支給申請書が戻されることがあり、これを保険者返戻と言います。
返戻は院の経営に大きな負担を与えます。療養費の支払いが1ヵ月以上遅れ、保険証情報などの返戻が多いと保険者からの信用力が低下しますので、なるべく返戻にならないよう、レセプト作成の際には十分注意していただきたいと思います。

・再提出の期限
レセプトの請求期限は、患者様が費用を支払った日から2年間と定められております。
返戻されたレセプトにつきましてもこの期限が適用されますので、再提出は早めにご対応ください。

・再提出における注意点
レセプトの修正を面倒がって再提出されない方は意外と見受けられます。また雑に修正されるケースや、翌月以降のレセプトと返戻されたレセプトとの一貫性を疑われる修正をなさる事例もわずかながら存在いたします。
こういったことを行うと、次月以降のレセプト支給要件にも影響を及ぼすだけでなく、保険者からの信用も落ち、受診照会や最悪の場合、厚生局からの指導や監査となるケースも考えられますので、金額の多小に関わらず、しっかりとした回答を行うことが大切です。

アイワ接骨師会では、返戻の処理方法はもちろん、初歩的な保険請求からイレギュラーなケースまですべて対応いたします！
お悩みご相談ある方、ぜひ一度、アイワ接骨師会までお問い合わせください。

• 「15日後払い」レセプト必着日
• 「45日・75日・100日後・入金後払い」レセプト必着日
• 「15日後払い」入金日
• 「45日・75日・100日後・入金後払い」入金日
• 早割り提出日

※祝・休日の場合、入金日は前倒しされます。

（出典元：2017年1月6日静岡新聞）

浜松中央署は６日、詐欺の疑いで浜松市中区文丘町、柔道整復師の男（３３）＝同罪で起訴＝を静岡地検浜松支部に追送致した。
追送致容疑は２０１４年３月ごろから１６年８月ごろまでの間、同市南区で経営する整骨院を利用した女性患者の治療日数を１２日間水増しして浜松市に国民健康保険の施術療養費の支給申請をし、市から計約１万１千円をだまし取った疑い。
捜査関係者によると、女性患者のスケジュールや通院記録などを照らし合わせた結果、通院日数に不自然な点が見つかったという。
男は１３年９月ごろから１４年１月ごろまでの間、交通事故でけがをした患者の治療日数を水増しし、保険会社から施術費をだまし取ったとして同支部に詐欺罪で起訴されている。

　■厳しさ増す国保財政　市担当者、強い憤り
市町村が運営する国民健康保険（国保）の財政は医療費の増加などで厳しさを増している。療養費の水増し請求について浜松市国保年金課の担当者は「国保は一般加入者が支払う保険料で維持されている。あってはならないこと」と憤る。
市国民健康保険運営協議会は、２０１７年度の保険料について５年ぶりの引き上げを市に答申する方針。背景には加入者の４割が６５歳以上と高齢化が進んでいることがある。医療費の上昇で保険給付費が増大し、「今後収入不足が見込まれる」（担当者）ためだ。
国保の歳入には加入者の保険料に加え、国や県の交付金、市の一般会計からの繰入金なども含まれ、不正受給の影響が国保加入者以外にも及んでいる可能性がある。市は不正を見抜くため、柔道整復師の療養費支給申請に対して独自で二重の審査を設けるなど対策を取ってきた。ただ、担当者は「決定的な証拠がないと指摘するのは難しい」と漏らす。

（出典元：2017年2月3日　読売新聞）

医師の同意書を偽造し、仙台市から国民健康保険の療養費をだまし取ったとして同市のマッサージ師らが詐欺容疑などで逮捕された事件。容疑者は市に対して保険適用分の施術費の請求を、患者に代わって行う「代理受領」という制度を悪用したとみられる。同様の不正は全国的に見られ、市は未然防止に向け、患者に療養記録を確認してもらうなどの仕組み作りを始めた。（安田龍郎）

　詐欺と有印私文書偽造・同行使の疑いで逮捕された同市のマッサージ師の男（５８）らは２０１４年８月、市内の７０歳代女性に施術したとして、実在する医師名を書いて偽造した同意書を市に提出し、同１０月末、療養費として約１２万円をだまし取ったとされる。

　肩こりや疲労回復のためのマッサージや「はり・きゅう」の施術は医療行為ではないが、「関節拘縮」など特定の症状に限り、医師の同意書があれば治療として健康保険が適用される。本来患者は、医療機関での診察後、医師から同意書をもらってマッサージなどの施術を受ける。そこで施術費用を全額支払い、後で保険者の自治体側に自分で請求書類などを送り、７～９割分の返還を受ける。

　ただ、これだと患者の事務作業が煩雑なため、患者がマッサージ師ら施術者に医師からの同意書や委任状などを提出すれば、窓口では安い負担分だけの支払いで済む。その後、施術者が患者に代わって自治体に同意書や申請書を送り、残り分を受け取ることができる。

　今回の事件はこの仕組みが悪用された格好だ。市は提出された書類を確認するものの、偽造されていれば見抜くのは難しく、患者側が損をすることもないので見過ごされやすい。同市ではこれまで同様の不正はなかったといい、今回も匿名の通報で判明した。

　事件を受け、市は提出された同意書の写しを医師に送って確認してもらったり、患者にも施術者や施術内容、回数などを確かめる調査書を発送したりする再発防止策の検討を始めた。患者全員に送付すると事務コストがかかるため、施術回数の多い場合に限る方針だ。今年度中の策定を目指す。

　厚生労働省によると、全国の後期高齢者医療広域連合では、後期高齢者医療制度が発足した０８年４月から昨年１１月までに、不正に請求された療養費の総額は全体の０・３％にあたる約９億５０００万円だった。同省でも昨年３月から制度の見直しについて検討しており、年度内に方向性を示すという。